Estabilização Neuromuscular Dinâmica na Reabilitação Esportiva - pt-02
Autores: Clare Frank, Alena Kobesova, Pavel Kolar
Título Original: DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION & SPORTS REHABILITATION
Tradução Livre de Lucas Coelho Job]
Influência da cadeia cinética e interdependência regional
É de suma importância que toda a musculatura estabilizadora esteja ativada para garantir os
melhor padrões de movimento para realizar tarefas e habilidades motoras. Se um único elo (músculo ou porção de um músculo) estiver ativado insuficientemente ou fraco, outro(s) músculo(s) na cadeia serão recrutados para realizar a estabilidade perdida em razão de uma das peças mais fracas, isso ocorre porque o cérebro nada sabe de músculos apenas de movimento.
Se o desequilíbrio muscular não for pensado e analisado durante o processo de reabilitação, isto poderá levar a uma fixação persistente subótima dos programas motores no sistema nervoso central, levando a dores crônicas ou performance motora pobre (21,27,28,29). Consequentemente estratégias corretivas com foco na estabilidade e balanço devem ser sempre a base (fundação) de qualquer programa de treinamento ou reabilitação.
Pajambi (30,31) descreve o sistema de estabilização da coluna como uma interação de 3 vias, inter relacionando o sistema nervoso central, atividade muscular e os componentes passivos (ossos e articulações). Muitos terapeutas e médicos que inicialmente focavam em tratar apenas músculos e articulações, hoje já reconhecem a importância de treinar o cérebro adicionando mecanismos de controle motor a nível de sistema nervoso central.
A cinesiologia desenvolvimental e método DNS fazem a ponte entre o vão que existia ao tentar focar no treinamento do cérebro nas três vias citadas anteriormente. Na opinião dos autores a maioria das disfunções comumente observadas estão mais relacionadas ao Sistema Nervoso Central ou ao controle motor que estará disfuncional do que problemas nas articulações ou músculos.
Dito que o sistema nervoso central é o comandante dos sistemas, deve-se dar maior atenção aos padrões de co-ativação muscular que ocorrem com os padrões de movimento que promovem a estabilidade articular.
Por exemplo, se uma pessoa possui dificuldade em realizar um agachamento, ao invés de focar nos músculos rígidos ou enfraquecidos, devemos investigar a capacidade de realizar a SEEI a nível cognitivo e funcional pois esta deverá estar disfuncional.
Outro exemplo quando reabilitamos o manguito rotador por impactação do tendão do supra-espinhal, não devemos focar meramente em alongar, mobilizar a glenoumeral e reforçar os músculos do manguito rotador, o que devemos realizar mesmo é uma pergunta: Porque os músculos do manguito rotador estão realizando este movimento de impactação.
A análise dos padrões de movimento como elevação do braço ou mecânica do arremesso deve ser realizada sempre para podermos compreender se a SEEI está sendo realizada de forma adequada e assim compreender melhor os elos mais fracos da cadeia de movimento.
Tais elos fracos, relativos aos movimentos do membro superior relatados anteriormente, podem ser uma dinâmica escapular errada, pouca mobilidade da estruturas articulares, estabilidade ou propriocepção fracas, pouca mobilidade de tronco entre outras razões.
O corpo todo funciona como uma unidade única, cuja alinha seus segmentos em uma ordem orquestrada, durante os movimentos mais complexos como treinamento em desportos, estes movimentos mais complexos requerem uma sinergia global, com coordenação de diversos grupos musculares necessários para ativações multi-articulares, gerando movimentos otimizados.
Quando em algum ponto qualquer dessa cadeia, um elo atrapalha a estabilidade, mobilidade ou “equilíbrio” das forças musculares a transferência de força estará comprometida o que gera alterações de movimento, podendo gerar alterações estruturais, que reforçam o padrão errado de movimento criando um ciclo vicioso. Por todos os movimentos terem a ancoragem no tronco/core é que devemos iniciar qualquer programa de reabilitação pela estabilização dessas musculaturas que o compõe.
A abordagem do DNS
A premissa da abordagem do DNS é que todas as articulações dependem da estabilização realizada pelos músculos que agem de forma funcional e coordenada, isso serve para os músculos próximos e distantes da articulação em movimento, os músculos estabilizam a articulação visando o posicionamento neutro da articulação.
A qualidade desta coordenação é crítica para a função articular e influência não apenas na articulação em movimento mas também de forma global alterando a postura através da cadeia de movimento.
O DNS compara as capacidades atléticas de estabilização articular e padrões de movimento do desenvolvimento de bebês saudáveis, direcionando o tratamento para restabelecer os padrões de estabilização o mais próximo possível dos padrões ideais ditados pela cinesiologia desenvolvimental.
Essa abordagem do DNS busca a ativação da SEEI e restabelecer um controle ideal da pressão intra abdominal, para regular e otimizar a eficiência dos movimentos e prevenindo a sobrecarga articular.
DNS apresenta uma sequência de testes funcionais para acessar a SEEI assim possibilitando encontrar o “elo chave” da disfunção. Dentre os testes temos a ativação do diafragma, elevação dos membros superiores em supino, flexão da cabeça, extensão da cabeça em prono entre outros.
Durante a fase inspiratória da respiração natural (tidal), o diafragma irá mover-se em direção caudal e isso aumenta a pressão intra-abdominal, ao passo que as paredes abdominais e o assoalho pélvico mantém sua tensão. Observando os movimentos do tronco e abdômen serão notadas expansões no sentido ântero-posterior, látero-lateral nas costelas e um movimento mínimo para superior no peito. Na fase expiratória observamos o retorno do gradil costal a postura de repouso.
O avaliador posiciona o segundo e o terceiro dedos levemente sobre as costelas inferiores para detectar o movimento da caixa torácica durante a respiração, enquanto os polegares estão posicionados na região paravertebral da coluna toraco-lombar, monitorando os músculos dessa região e sua intensidade contrátil.
O quarto e o quinto dedos posicionam-se na lateral do abdominal, monitorando os músculos da parede abdominal lateral verificando a resistência concêntrica e excêntrica durante a Pressão Intra Abdominal (PIA).
Assim que o avaliado inspira e expira o avaliador deve observar sua postura de modo global para monitorar movimentos das costelas, da caixa torácica como um todo e das paredes abdominais.
De qualquer modo os objetivos de avaliação são observar os erros, os vícios motores de cada sujeito avaliado, entre os mais comuns estão:
Excursão cranial da caixa torácica e/ou elevação dos ombros e músculos acessórios da respiração para compensar uma ativação pobre ou inadequada do diafragma.
Aqui uma ressalva que já observei na prática, pacientes com DPOC acabam por ter uma limitação grande da capacidade motora do gradil costal e diafragma, e por vezes o padrão deles está limitado aos músculos acessórios, nestes casos manobras manuais serão bem vindas para liberar a rigidez, dentro do possível.
Contração excessiva dos paravertebrais
Expansão lateral inadequada ou muita resistência da parede abdominal durante a pressão intra abdominal.
Inabilidade de manter o alinhamento espinhal tanto em flexão quanto extensão dos membros.
Estes achados durante os testes são pistas que a capacidade de estabilização lombar e consequentemente dos movimentos globais estão disfuncionais, sendo possível apresentar estas dificuldades unilateral ou bilateralmente, se a dificuldade dor unilateral provavelmente a disfunção será unilateral.
Um exemplo, em atletas que apresentam algum desses padrões de falha e possuem um sintoma positivo de pinçamento do manguito rotador do ombro direito, apresentando dor durante elevação do úmero acima de 90º. Quando o seu diafragma é testado o atleta pode apresentar alterações, ou capacidade contrátil insuficiente a nível de caixa torácica no hemi lado direito ou uma elevação excessiva da cintura escapular direita durante a inspiração.
O avaliador deve testar a hipótese de SEEI insuficiente, que contribuiria para a síndrome de pinçamento do ombro do lado direito, sendo assim o terapeuta vai instruir o avaliado a aumentar a atividade da parede abdominal do lado direito, através de estímulos manuais, e após essa ativação se concretizar o terapeuta deverá retestar o sujeito durante todo o arco de movimento procurando a qual nível encontrará o estresse no tendão, verificando se ele foi eliminado ou aumentado, desta forma o tratamento terá um foco mais global na estabilização central e não apenas na articulação do ombro.
No próximo artigo falaremos sobre como é realizado o tratamento baseado nas estratégias da abordagem do DNS.
Lembrando que esta é uma tradução livre e você encontra o artigo original em: http://www.rehabps.cz/data/DNS_IJSPT_paper.pdf
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