Estabilização Neuromuscular Dinâmica na Reabilitação Esportiva - pt-01
Autores: Clare Frank, Alena Kobesova, Pavel Kolar
Título Original: DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION & SPORTS REHABILITATION
Tradução Livre de Lucas Coelho Job]
A estabilização dinâmica do core/núcleo é extremamente necessária para uma ótima performance atlética, já sabemos que apenas exercícios de abdominais comuns na academia, nem com o reforço de músculos que realizamos em aparelhos de musculação, mesmo direcionando para extensores espinhais, glúteos ou outra musculatura, em vez disso os exercícios de estabilização do core, devem vir acompanhados por exercícios de coordenação destes músculos, e da regulação da pressão intra-abdominal, e atividade do sistema nervoso central de forma consciente.
O método conhecido como DNS ou Dynamic Neuromuscular Stabilization é uma abordagem que tem como prioridade otimizar o sistema de movimento baseado nos princípios científicos da cinesiologia desenvolvimental.
O criador do método DNS é o professor Pavel Kolar, um fisioterapeuta oriundo da república Checa, que estudava com Vladimir Janda entre outros.
As bases para a criação desse método inclui as teorias da Cinesiologia Desenvolvimental, iniciando da primeira infância, seguindo os passos do desenvolvimento motor humano normal, que é pré determinado geneticamente. Esses padrões motores ou programas motores são formados durante a maturação do sistema nervoso central, permitindo a criança a controlar sua postura, ativar a postura ereta contra a gravidade e mover-se com propósitos controlados via atividade muscular antigravitária volitiva.
A cinesiologia desenvolvimental enfatiza a existência de padrões de movimento centrais existentes no “hard-drive” do recém nascido, por exemplo em uma criança com nascimento normal, sem patologias associadas, não precisa que ninguém a ensine como levantar a cabeça, agarrar um brinquedo, rolar, pivotar, rastejar ou engatinhar; todos esses movimentos vêm em padrões naturais ocorrendo automaticamente por contrações de músculos sinergistas, em uma sequência específica desenvolvimental seguindo o curso da maturação do sistema nervoso central.
Existe também uma sincronia entre o desenvolvimento do sistema nervoso central e a maturação das estruturas anatômicas como músculos, ossos e tecido conjuntivo, em outras palavras, a maturidade do cérebro acaba por influenciar o desenvolvimento dos padrões motores que por sua vez influenciam no desenvolvimento da estruturas corporais.
Podemos verificar essa proximidade em pacientes com lesões no sistema nervoso central, quando o paciente que possui qualquer lesão que comprometa o desenvolvimento motor normal, é possível observar a redução dos padrões motores, ou mesmo de tamanho de membros ou massa muscular, essas alterações de coordenação contribuem para o desenvolvimento anormal das articulações, das posições morfológicas e da postura como um todo, que por sua vez altera a coordenação criando assim um ciclo vicioso.
A regulação intra abdominal & sistema de estabilização integrado da coluna e seus papéis funcionais na estabilização Espinhal.
A estabilidade ou rigidez da coluna é dependente da coordenação dinâmica de inúmeros músculos sinergistas e antagonistas trabalhando de forma precisa no controle da mobilidade excessiva das articulações permitindo a geração dos torques necessários para geração de movimentos multi-articulares. Um parâmetro que influencia no mecanismo de rigidez e estabilização da coluna é a pressão intra abdominal. Existem diversos artigos que em consenso afirmam que um aumento na pressão intra abdominal consegue estabilizar a coluna (1,2,3,4,5,6,7), de qualquer forma o papel regulador da pressão intra abdominal na descarga da espinhal permanece controverso. O aumento da pressão já foi descrito como um mecanismo que auxilia na descarga de peso da coluna em postura menos móveis, ditas estáticas e durante o movimento de levantar objetos. (8,9,10).
Controversamente estudos experimentais demonstraram que o aumento na pressão intra abdominal pode aumentar a pressão intradiscal durante manobras de Valsava (11,12); e que não há redução na atividade da musculatura paravertebral durante exercícios de levantamento de peso (13).
Um estudo de Arjman & Shiraziadl (14), demonstrou que o efeito de descarga de peso, criado pela pressão intra abdominal é mais efetivo em movimento de inclinação e levantamento de carga, e que a habilidade de realizar a regulação da pressão intra abdominal para retirar a sobrecarga da coluna é mais efetiva em postura eretas, e em condições de baixa atividade abdominal de co-ativação, esse estudo sugere que a retirar de sobrecarga e estabilização criada pela Regulação da Pressão Intra Abdominal parece estar relacionada a posturas e tarefas específicas.
As descrições da regulação do sistema espinhal estabilizador descrito por Pavel Kolar (15), é um balanço entre a co-ativação dos flexores cervicais profundos, extensores espinhais da cervical e da região torácica, juntamente com o diafragma, assoalho pélvico, paredes abdominais (frontal e laterais).
Já é bem descrito na literatura que a atividade do diafragma, assoalho pélvico e transverso do abdome regulam a pressão intra abdominal, promovendo uma estabilização postural lombo-pélvica. (4,6,7,13,16,17,18,19,20,21)
Podemos ver na figura 01 que os músculos estabilizadores espinhais proporcionam a rigidez necessária em coordenação com a pressão intra-abdominal, a qual pode promover estabilização dinâmica da coluna. Estes músculos constituem o núcleo profundo e o funcionam automaticamente e subconsciente em um mecanismo de controle por feed-foward, precedendo qualquer movimento volitivo.
O papel da atividade antecipatório da musculatura do tronco em adultos é amplamente estudado e discutido para determinar e descrever a estabilização da coluna para os movimentos músculo esqueléticos. Além do mais crianças com desordens desenvolvimentais e de coordenação (22,23), também demonstraram deficiências com os mecanismos antecipatórios de estabilização do tronco, o que sugere que o treinamento de ajustes finos tanto para músculos proximais e distais deve ser considerado quando é criado o programa de periodização dos atendimentos e de intervenção.
Resumindo, alterações na reação antecipatória neuromuscular tanto nas musculaturas do tronco quanto das extremidades, interfere na iniciação e coordenação dos movimentos. Na abordagem do método DNS, há uma ênfase na importância da precisão, refinamento, ativação e coordenação dos movimentos e bem como suportar as cargas compressivas que ocorrem em posturas sustentadas.
Durante o desenvolvimento postural primário, as funções diafragmáticas vão um pouco além do simplesmente respirar, com a continuidade do desenvolvimento e maturação do sistema nervoso central por volta dos 4 meses e meio, ocorre uma estabilização sagital da espinha, pelve e tronco para que futuros movimentos possam ocorrer no plano transversal (como rolar, girar, pivotar rastejar,seguindo a transição natural do desenvolvimento futuramente ocorrerá uma transição para a postura ereta.
Essa evolução acaba por transicionar o diafragma para duas funções diferentes, como um músculo respiratório (que muitos ignora, respirando de forma apical) e um músculo postural quando a respiração abdominal está coordenada com a respiração torácica, isto ocorre por volta dos 6 meses de idade. Essa dualidade do diafragma é essencial para a estabilidade da coluna e na qualidade dos movimentos, especialmente em movimentos mais complexos como performances atléticas (6,19).
A ativação da estabilização postural pelo diafragma tem sido estudada em tarefas de levantar (10), e ativação das extremidades (6,8,17,19,25,26). Um estudo recente de Pavel Kolar e colaboradores (26), demonstrou que posturas anormais do diafragma são responsáveis por dores lombares, quando são realizadas tarefas isométricas nos membros.
A figura 2 de acordo com Pavel Kolar 26, O sistema de estabilização espinhal integrado (SEEI) e a pressão intra-abdominal podem ser quebrados por uma função postural insuficiente do diafragma frequentemente resultando no aumento de forças compressivas na coluna devido a atividade compensatória dos extensores espinhais, uma posição anormal do gradil costal, e um desequilíbrio na relação das musculaturas superiores e inferiores do tronco(24,25,26), formando uma postura em “tesoura aberta”.
O sistema de estabilização espinhal integrado, promove um ponto de fixação estável onde os músculos podem gerar movimento. Por exemplo, o psoas maior em sua função como flexor de quadril realiza pouco ou nenhum impacto na coluna, quando o SEEI está sendo realizado de forma suficientemente correta (15), já quando a SEEI é realizada de forma inadequada, a contração do psoas maior resultará em um estresse lombar anterior, em forma de cisalhamento das vértebras.
Esta estratégia neuromuscular é uma forma mais aproximada do natural, onde não há estabilização estática e sim apenas de forma dinâmica, realizando assim um centramento articular mais natural (26). O centramento articular ou posição neutra da articulação ocorre quando as superfícies de congruência e os músculos que suportam a articulação estão na melhor vantagem mecânica através do arco de movimento e são/estão capazes de realizar uma variação de forças de acordo com a tarefa requerida.
Esta capacidade de centramento articular otimizado permite a melhor transferência de carga entre as articulações e pela cadeia de movimento, com o menor estresse nas estruturas passivas como ligamentos, cápsulas e cartilagens. Uma inadequada proporção de ativação dos estabilizadores irá realizar estresse nas estruturas corporais, comprometendo a postura e resultado em movimentos descoordenados das extremidades, demonstrando o efeito regional interdependente, ou a real importância das cadeias musculares e sua ligação.
Um déficit na ativação do SEEI resulta em ativação de musculaturas associadas, onde o corpo busca ancorar seus movimentos, gerando a longo prazo um estresse por overuse devido a movimentos compensatórios.
Terminamos por aqui a primeira parte do artigo, na próxima parte trarei os exercícios básicos que podemos desenvolver e as formas de avaliar essa estratégia.
Lembrando que esta é uma tradução livre e você encontra o artigo original em: http://www.rehabps.cz/data/DNS_IJSPT_paper.pdf
Referências
1. Cholewicki J, Juluru K, McGill SM. Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. J. Biomech. 1999a;32(1):13–17.
2. Cholewicki J, Juluru K, Radebold A, Panjabi MM, McGill SM. Lumbar spine stability can be augmented with an abdominal belt and/or increased intra-abdominal pressure. Eur Spine J. 1999;8(5):388-395.
3. Cresswell AG, Grundström H, Thorstensson A. Observations on intra-abdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in man. Acta Physiol. Scand. 1992;144(4):409–18.
4. Gardner-Morse MG, Stokes IAF. The effects of abdominal muscle co-activation on lumbar
spinestability. Spine. 1998;23(1):86–92.5. Hodges PW, Eriksson AE, Shirley D, et al. Intraabdominal pressure increases stiffness of the lumbar spine. J Biomech. 2005;38(9):1873-80.
6. Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intraabdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 2000;89(3):967–976.
7. Shirley D, Hodges PW, Eriksson Ae, Gandevia SC. Spinal stiffness changes throughout the respiratory cycle. J Appl Physiol. 2003;95:1467-1475.
8. Hodges PW, Gandevia SC. Activation of the human diaphragm during a repetitive postural task. J Appl Physiol. 2000;522:165–75.
9. Daggfeldt K, Thorstensson A. The mechanics of back-extensor torque production about the lumbar spine. J Biomech, 2003;36:815–825.
10. Hagins M, Lamberg EM. Individuals with low back pain breathe differently than healthy in dividuals during a lifting task. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41:141-148.
11. Bartelink DL. The role of abdominal pressure in relieving the pressure on the lumbar intervertebral discs. J Bone Joint Surg Br. 1957;9:718–725.
12. Nachemson AL, Andersson GBJ, Schultz AB Valsalva maneuver biomechanics Effects on lumbar trunk loads of elevated intraabdominal pressures. Spine. 1986;11:476–479.
13. McGill SM, Norman RW, Sharratt MT. The effect of an abdominal belt on trunk muscle activity and intraabdominal pressure during squat lifts. Ergonomics. 1990;33:147–60.
14. Arjmand N & Shirazi Adl A. Role of intra-abdominal pressure in the unloading and stabilization of the human spine during static lifting tasks. Eur Spine J, 2006;15:1265–1275.
15. Kolar P: Facilitation of Agonist-Antagonist Coactivation by Refl ex Stimulation Methods In: Craig Liebenson: Rehabilitation of the Spine – A Practitioner’s Manual. Lippincott Williams & Wilkins, 2nd edition 2006, 531-565.
16. Hodges PW, Cresswell AG, Daggfeldt K, Thorstensson A. In vivo measurement of the effect of intraabdominal pressure on the human spine. J Biomech. 2001;34:347–353.
17. Hodges P, Kaigle-Holm A, Holm S, Ekström L, Cresswell A, Hansson T, Thorstensson A.
Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus abdominis and the diaphragm: in vivo porcine studies. Spine. 2003;28(23):2594–601.
18. Kavcic N, Grenier S, McGill SM. Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine. 2004; 29(11):1254–65.
19. Hodges PW, Heijnen I, Gandevia SC. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. J Physiol. 2001;537(Pt 3): 999-1008.
20. Gandevia SC, Butler JE, Hodges PW, et al. Balancing acts: respiratory sensations, motor control and human posture. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2002;29(1-2):118-21.
21. McGill SM, Grenier S, Kavcic N, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13(4):353-359.
22. Kane K, Barden J. Contributions of trunk muscles to anticipatory postural control in children with and without developmental coordination disorder. Hum Mov Sci. 2012;31(3):707-720.
23. Johnston LM, Burns YR, Brauer SG, Richardson CA. Differences in postural control and movement performance during goal directed reaching in children with developmental coordination disorder. Human Movement Science. 2002;21:583–601.
24. Kolar P, Sulc J, Kyncl M, et al. Stabilizing function of the diaphragm: dynamic MRI and synchronized spirometric assessment. J Appl Physiol. 2010;109:1064-1071.
25. Kolar P, Neuwirth J, Sanda J, Suchanek V, Svata Z, Vojejnik J, Pivec M. Analysis of diaphragm movement, during tidal breathing and during its
activation while breath holding, using MRI synchronized with spirometry. Physiol Res. 2009;58:
383-92.
26. Kolar P, Sulc J, Kyncl M, Sanda J, Cakrt O, Andel R, Kumagai K, Kobesova A. Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):352-62.